手术后狂躁，是“中邪”了吗？

一位80岁的老爷爷在洗澡的时候不小心滑倒，股骨颈骨折，紧急送到医院。医生告知家属因老人患有高血压及糖尿病，年纪又比较大，手术有风险，但子女不希望他从此卧病在床，于是决定接受人工髋关节置换手术。

麻醉和手术过程非常顺利，不过老人在苏醒后躁动，言语过激，觉得有人伤害他，不搭理医护人员，无法沟通，从手术室推出来后，依旧胡言乱语，挣扎着要起身。病房里在床上躺都躺不住，甚至要把输液针头拔下来，晚上还大喊大叫，就这样老人从白天一直闹到晚上，陪护家属精疲力尽，也影响到隔壁床的病友休息。

家属很无奈，一直追问：“我们家老人平时是个很温和的人，为什么手术结束，却变了一个人？”“是中邪了吗？”

这种情况在临床上，叫术后谵妄（POD）是患者在术后发生的一种急性、波动性的可逆性精神状态改变，表现包括急性意识模糊、幻觉、迷失方向、行为不当、言语障碍和短暂失忆，是老年患者术后常见并发症。老年手术患者（≥65岁）整体发病率为11.1%，发病率也与手术类型相关，心脏外科手术发生率最高，为13.7%~54.9%，其他手术，如神经外科手术、上腹部手术、胸科手术、脊柱与关节手术，发生率也较高。然而，我们也在围手术期努力为患者护航，做好“脑保护”，以预防或减轻患者在手术前后出现的脑功能损伤，降低POD的发生率。

下面，就请跟随我来看看，麻醉医生是如何在围术期，稳扎稳打做好患者“脑保护”的。

高龄、术前已存在的认知障碍（如轻度认知损害、痴呆）、脑血管疾病史（中风、TIA）、高血压、糖尿病、心力衰竭、慢性肾功能不全、长期吸烟饮酒等。

心脏手术（尤其是体外循环）、大血管手术、神经外科手术、长时间大创伤的手术。

与内科医生协作，仔细评估长期用药（如抗胆碱能药物、苯二氮䓬类药物），这些药物可能让患者术后更容易出现意识混乱。

   医生使用一些简单的测试（如MMSE量表、MoCA量表）评估患者术前认知状态，便于手术后对比是否有变化。

告知手术后可能出现脑功能问题的风险，让他们有心理准备，并请家属在术后配合观察和照顾患者。

对于高危患者，在可行的情况下，区域麻醉（如椎管内麻醉、神经阻滞）可能比全身麻醉更有利于减少术后认知功能障碍的风险，但证据并非绝对。

1) 吸入麻醉药：七氟烷、地氟烷等吸入麻醉药对脑功能影响相对较小。避免过度使用笑气（N2O），因其可能增加同型半胱氨酸水平，有潜在神经毒性。

2) 静脉麻醉药：丙泊酚是常用的药物。右美托咪定是一种镇静、镇痛、缓解焦虑的药物，且不影响呼吸，研究表明其能有效降低术后谵妄，是脑保护的重要药物。

(3) 使用多模式镇痛

充分镇痛（如使用阿片类药物吗啡等、非甾体抗炎药NSAIDs布洛芬等、神经阻滞）可以减少应激反应和麻醉药用量，从而间接保护脑功能。

1) 维持平均动脉压（MAP，反映血压平均水平）在患者自身基线值的±20%范围内。 对于有高血压病的患者，其脑血管调节功能和正常人不同，需要更高的血压保证脑部供血。

2) 对于颈动脉手术等，可能需要更精确的血压控制。

1) 维持动脉血氧分压（PaO2）和血氧饱和度（SpO2）在正常范围，避免缺氧。

2) 维持正常的二氧化碳分压（PaCO2），避免过度通气导致的脑血管收缩和脑缺血。

(3) 血红蛋白与血糖管理

1) 避免严重贫血，根据患者情况和手术出血量及时输血。

2) 严格调控血糖，目标通常为140-180 mg/dL (换成我们常说的血糖值大约是7.8-10 mmol/L)，避免高血糖和低血糖。

使用近红外光谱技术无创监测局部脑氧饱和度（rSO2）。当rSO2显著下降时，提示脑氧供需失衡，需及时处理（如提升血压、增加吸氧浓度、输血等）。

避免术中体温过高，因高热会增加脑代谢和氧耗，加重潜在脑损伤。对于心脏手术等，可能会采用轻度低温（34-35°C）进行保护。

对于兴奋型谵妄，可谨慎使用小剂量抗精神病药物（如氟哌啶醇、喹硫平），但苯二氮䓬类药物应尽量避免。

(1) 继续维持血压、氧合、血糖和电解质稳定。

(2) 充分补液，避免脱水。

   继续有效控制术后疼痛，减少阿片类药物用量及其副作用（如镇静、呼吸抑制），可采用局部麻醉、布洛芬等方案。

(1) 鼓励患者尽早下床活动。

(2) 鼓励家属与患者交流，进行简单的脑力活动（如交谈、阅读）。

围手术期脑保护是一个“多学科、全过程、个体化”的系统工程。它没有单一的“特效药”，而是依赖于：精细的术前评估，精准的术中麻醉与生理调控，全面的术后监护与康复。其中，维持稳定的脑灌注压和脑氧供需平衡是贯穿始终的核心原则。通过综合措施的落实，麻醉医生才可以最大程度地降低患者围手术期脑损伤的风险，让“中邪”不再发生！

单位：上海市老年医学中心

作者：王甲利

校对：王树欣

审校：方浩