啥？医保按病种付费来了？！

近日，国家医保局印发了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），标志着医保支付方式改革进入新阶段。截至目前，按病种付费已覆盖全国所有医保统筹地区。这项改革关系到每个人的看病就医，它到底是什么？又会给我们带来哪些变化呢？

过去，医保主要是“按项目付费”，也就是用了多少药、做了哪些检查，就按项目结算。这种模式下，容易出现“大处方”“大检查”等过度医疗行为。

自2019年起，国家医保局持续推行“按病种付费”支付方式改革。“按病种付费”首先要了解是针对参保人员住院费用的医保结算支付方式，主要是把疾病分组打包，同一组疾病有一个相似的医保支付标准。医保部门按这个标准向医院统一支付，引导医院主动控制成本、规范诊疗，避免不必要的诊疗。

《办法》明确，按病种付费包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种形式。DRG分组包括主要诊断大类、核心分组和细分组三个层次；DIP病种库则包括核心病种和综合病种。

一定会有人担心：“打包付费”会不会限制治疗？比如限定住院天数，压低支付标准等。国家建立病种分组方案动态调整机制，根据客观数据、意见建议、临床特征规律、政策调整变化等因素，进行定期调整。原则上每两年调整一次病种分组。医保病种支付标准是基于客观发生的历史费用数据，结合医疗机构反映的意见建议，并会随经济发展和物价水平动态调整。

此外，针对因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等，不适合应用病种支付标准的病例，医疗机构可以自主申报特例单议病例，医保部门经过审核后，可以按照项目付费或调整支付标准，确保这些患者能够得到合理充分的治疗。《办法》规定特例单议病例数量原则上不超过统筹地区DRG出院总病例的5%或DIP出院总病例的5‰。

医保支付方式改革看似是医保与医院之间的结算方式变化，但最终受益的是普通患者。实施按病种付费后，患者出院按医保待遇实时结算不变，可能感受到的变化是，由于医院减少了不必要的医疗服务项目，个人负担部分可能会有所减少。

“按病种付费”会促进“日间手术”“日间放、化疗”“日间医疗”的发展。比如，全国许多三级医院选择操作简单、风险低、术后恢复快的病种，开展“日间手术”，患者可在24小时内完成入院、手术及出院。 术前一周内与手术直接相关的门诊检查费用以及术后拆线、换药等费用均按住院待遇结算。如此一来，不仅降低医疗费用，还加快床位周转，解决床位紧张的问题。

《办法》着眼于当前医保支付方式改革面临的主要形势和问题，对按病种付费改革的相关政策和关键要素进行了梳理，既是对过去改革政策的“一揽子”优化，又是对未来改革发展的具体指引。这项改革旨在让医保基金更高效、医疗行为更规范、患者就医更实惠。未来，医保部门还将持续优化病种分组和支付标准，确保改革真正惠及每一位患者。

作者：上海邦信阳律师事务所

合伙人律师 郑峻

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医法笔记杂志主编：郑峻