心肾同治，盘点既控制心衰又治疗肾病的临床用药

心脏和肾脏是一对兄弟，好的时候（生理状态下）相互帮助、亲密无间，但坏的时候（患病以后）却相互伤害，心衰可引起肾衰，肾衰也导致心衰，这种心、肾相互影响专业上叫心肾综合征。因为心肾综合征的治疗，心内科医生和肾内科医生经常合作，所以有心肾一家的说法。

幸运的是，有些药物，既能控制心衰，又能治疗肾脏病，因此被各专业指南推荐为一线治疗药物，这些药物包括以下几类：

这类药都是通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统来发挥作用，可控制心衰、降压、降尿蛋白、延缓肾损害，但因为二者的作用机制相近，所以不能合用，只能选其

专业上叫血管紧张素转换酶抑制剂，英文缩写ACEI，代表药物有依那普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利、卡托普利等。

专业上叫血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，英文缩写ARB，代表药物有氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、奥美沙坦、阿利沙坦等，此外，新上市的沙库巴曲缬沙坦也归入此类。

高血压；射血分数减低的心力衰竭；慢性肾脏病有高血压，或者没有高血压但有尿蛋白都应该使用。

血肌酐升高不是这两类药的禁忌症，但肾小球滤过率小于30ml/min后减量使用。

禁用于孕妇和双侧肾动脉狭窄的患者。

服用期间如果出现高血钾，先服用降钾药而不是停药，服用降钾药后血钾仍不能降到正常，考虑停药。

服用期间可能出现血肌酐升高。初次使用或者剂量增加后4周内，如果血肌酐升高不超过基础值的30%，继续使用；如果血肌酐升高超过基础值的30%，应该停药或者减量。

专业上叫钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂，英文缩写SGLT2i，代表药有达格列净、恩格列净、卡格列净、艾托格列净、恒格列净等。

最初用于降糖，后发现降糖的同时还有心血管和肾脏保护作用，再后来发现这些心肾保护作用独立于降糖效果，所以说这类药是近年心肾治疗的 “突破性药物”。

2型糖尿病；心力衰竭；慢性肾脏病，伴有或不伴有糖尿病，只要肾小球滤过率（eGFR）≥ 20 mL/min，都可以使用。

eGFR＜20 mL/min，禁止首次使用；规律使用期间，eGFR＜20 mL/min，也可以继续使用。

列净类开始使用后也会出现一过性血肌酐升高的现象，处理原则参照沙坦类降压药的处理原则。

使用过程中可能出现泌尿生殖道感染现象，可通过多喝水、局部清洁和抗菌素治疗，如果反复感染，患者不耐受，可停药。

既控制心衰又保护肾脏的醛固酮受体拮抗剂目前只有非奈利酮。

糖尿病合并的慢性肾脏病，eGFR > 25 mL/min、血钾浓度正常、有白蛋白尿者。

eGFR＜25 mL/min，禁止首次使用。

建议开始治疗后，尤其是2~4周内定期监测血钾，发现血钾升高，可口服降钾药治疗，在积极控制血钾水平的前提下尽量避免减量和停药。

根据eGFR确定起始剂量：eGFR ≥ 60 mL/min，起始剂量为 20 mg/d；eGFR 25 ～ < 60 mL/min，起始剂量为 10 mg/d。

开始使用后也会出现一过性血肌酐升高的现象，处理原则参照沙坦类降压药的处理原则。

作者：天津大学泰达医院

李青