医保监管关口前移！——事关你我的“救命钱”和就医体验，快快看过来

2025年5月28日，国家医保局发布新规《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》（医保发〔2025〕14号）（以下简称《通知》），进一步强调医保基金安全与医疗服务规范。新规不仅关乎千家万户的“看病钱”“救命钱”，更将深刻影响每位参保人的就医体验。一起来看看新规吧！

“挂证”行医零容忍：严禁医务人员“挂证”却由他人代诊；药品“身份证”成硬指标：医院按规定使用药品耗材追溯码，实现“应采尽采、依码结算、依码支付”。

检查结果共享：优先支持承诺通过全国统一的医保信息平台上传、调阅检查检验结果的医疗机构纳入医保定点。

所有定点医疗机构执行相同的医疗服务价格水平，并按照公平合理、诚实信用、质价相符的原则确定所提供药品、医用耗材价格，且需公示公开价格信息。

新纳入的医院将面临严格政策辅导期。政策辅导期制度作为医保治理现代化的创新举措，正从国家顶层设计逐步向地方实践落地，构建起“准入-辅导-监管-退出”的全链条管理体系。通过制度化辅导降低新定点机构的违规风险，关口前移，政策辅导期成为防范基金流失的“前置防火墙”；同时推动医疗机构从“被动合规”向“主动治理”转型，将医保政策要求纳入机构管理全流程；再是优化医疗保障公共服务供给，通过标准化辅导提升新定点医疗机构的服务可及性与规范性。

政策辅导期内，原则不开通异地结算；出现违规问题，情节较轻的，政策辅导期延长6个月，延长期内整改不到位的不予续签医保协议；情节严重的，直接解除医保协议。

医院不得以费用超标为由，要求患者院外自费买药或耗材。若确需外购，住院期间定点医疗机构要求患者院外购买或自备药品、医用耗材的，原则上应计入按病种付费费用及医疗机构医保总额。

医院缺药时，确保为参保人提供电子处方，患者可凭处方在任意定点药店购药，告别重复开方奔波。

相关人员按照协议实行“医保支付资格记分制”，对一个自然年度内记分达到一定分值的，按规定采取暂停、终止医保支付资格等措施，类似驾照12分记分管理，严控过度诊疗、虚假诊疗等行为。

医保费用100%智能审核全覆盖，结合大数据分析，对异常住院、高频开药等行为实时预警。

省级医药集中采购平台要应用药品耗材追溯码，实现“无码不采”“无码不付”。从源头堵住虚高价格黑洞。

发现“虚构服务、伪造病历”等行为，立即暂停医保基金结算；7天内拒不提供诊疗凭证等材料，直接解除协议；  

涉嫌违反医疗卫生领域有关法律法规的线索，及时移交卫生健康行政部门，形成打击欺诈骗保工作合力。

涉及犯罪线索，同步移交公安、纪检监察机关！

新规剑指“基金安全”与“服务提质”双目标。通过追溯码、智能审核、电子处方等技术手段，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的监管闭环。正如《通知》强调：“守住老百姓的看病钱，就是守住生命线。”共同守护医保基金，就是守护我们自己的健康防线。

作者：上海邦信阳律师事务所

合伙人律师 郑峻