当“双抗”遇上外科手术

PCI是目前冠心病治疗的重要手段，全球每年有100万以上患者进行该手术。但是冠脉支架在解决冠状动脉堵塞问题的同时，也可能引发新的问题。部分PCI术后的病人会产生支架内血栓，引起冠脉再次梗塞，其发生率为0.5%～3%。由于冠脉再阻塞往往是突发，没有时间开通侧支循环，导致患者心肌梗死或突发死亡的发生率为45%～75%，PCI术后支架内血栓形成是临床不容忽视的严重问题。为什么会形成支架内血栓呢？

介入手术本身可导致冠脉局部损伤，粥样斑块破裂，损伤血管内膜甚至中膜，暴露内皮下组织，激活血小板，引起血栓形成。支架作为异物也可以诱发血小板粘附和活化，金属支架表面的阳离子通过电荷作用促进血小板的激活和血凝过程，从而导致血栓形成。

为减少支架内血栓形成，人们想过很多办法。冠脉支架由裸金属支架发展到药物涂层支架，但是药物涂层支架会延迟内皮损伤愈合导致内皮细胞覆盖不全，仍有可能导致一年或者更长时间后支架内血栓的形成。PCI术后服用双重抗血小板药物治疗可以明显降低支架内血栓形成的发病率，提前中断抗血小板治疗是支架植入后血栓再次形成的常见原因。

术后规范服用抗血小板药物十分重要，目前最常用的抗血小板治疗方案是双联抗血小板治疗，即阿司匹林联合氯吡格雷或者替格瑞洛，治疗疗程裸金属支架需要1个月，药物涂层支架需要6～12个月。在服用抗栓药物治疗期间患者需要外科手术怎么办？

实际上临床上经常会遇到这种情况，据统计PCI术后多达20%的患者在2年内进行了非心脏手术，其中3.5%～7.5%的手术是在PCI术后6个月内进行的。PCI术后患者围手术期中断抗血小板治疗可引起冠状动脉支架内血栓形成，导致心肌梗死，继续抗血小板治疗又会增加手术出血风险。所以评估两者风险孰高孰低，是暂停抗血栓治疗，还是推迟手术需要仔细思量。

正在进行抗栓治疗的病人，如果需要进行的是择期手术，建议尽可能推迟手术。假设患者行的是球囊扩张术，可以将择期手术延期至术后2周进行；如果行的是裸金属支架PCI术，可延期至术后4～6周进行；如果使用的是药物涂层支架，则尽可能延期至6至12个月后进行。

但是如果患者面对的是需要紧急进行的限期手术，例如肿瘤手术，或者如颅内出血等急诊手术，则需要我们根据患者手术出血风险、产生支架内血栓的风险大小采取不同的策略。总体而言，即便是出血高风险的外科操作，也应尽可能保留使用阿司匹林，如合并使用氯吡格雷则术前5天停用，合并使用普拉格雷需术前7天停用，合并使用替格瑞洛仅需术前48～72小时停用，术后则尽可能24小时内恢复双重抗血栓治疗。仅在出血风险过高，严重程度甚至超过出现心脏严重并发症的情况下，方可考虑停用阿司匹林。手术出血风险高，而停药发生支架内血栓风险也很高的病人还可以考虑桥接治疗，就是停用原长效的抗血栓药物，改用短效抗栓药物如依替巴肽或替罗非班，直到术前几小时再停，术后则尽快恢复抗栓治疗，尽可能缩短无抗栓治疗的时间。

总而言之，口服双抗药物是PCI术后患者治疗非常重要的部分，这部分患者需要进行非心脏手术时，虽然可能增加术中出血，但并不会增加死亡率。而围术期过早停用抗血小板药物所引发的血栓风险，则可能导致致命性并发症。因此，除非有极其高危的术中出血风险，否则PCI术后患者在围手术期应继续使用阿司匹林进行抗血小板单药治疗。

遇到类似问题，一定要咨询心内科、麻醉科等专科医生，与外科医生共同评估患者血栓和出血风险，制定最优化治疗方案，切忌随意停药。例如本文开头的案例，下肢骨折手术并非出血高风险手术，而PCI术后半年内支架内血栓形成风险高，是不能停止抗血栓治疗的，至少不能停用阿司匹林。

作者：上海交通大学医学院附属松江医院

急诊危重病科 韩丹 王学敏