手术后疼与不疼，你自己说了算

随着人们日常生活质量的提升，患者对术后康复过程的舒适性要求越来越高，因此术后疼痛的控制就显得尤为重要！但术后疼痛是普遍存在的，它会带来焦虑、失眠，会让你不敢呼吸、咳嗽，就连转动体位都不轻松，术后疼痛还会引起各种并发症，如抑制胃肠道功能、增加血栓形成和血栓栓塞的发生率、影响机体的免疫状态等等。为了让患者更好、更快、更舒适的康复，精准的控制患者的术后疼痛，而又不出现相关副作用，是我们一直努力追求的目标。当然除了我们医务人员自己努力外，我们呼吁患者积极参与，为控制术后疼痛，贡献自己的一份力量。

图1   PCA装置

临床上，根据给药途径将PCA分为静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）、外周神阻滞PCA（PCNA）等。针对不同的给药方式，我们会在不同的位置留置不同的管道（见图2），并配置不同的药物。如静脉PCA，我们会使用静脉用镇痛药如舒芬太尼、吗啡等，而硬膜外PCA我们会使用局部麻醉药，如罗哌卡因、布比卡因等。

图2  不同给药途径

PCA一般在术中由麻醉医生配置，并接在相应的管道上，实施镇痛。因不同镇痛方式使用药物不同，给药途径也不同，为了保证安全，我们会在相应管道上贴好不同的标识，以作区分（见图3）。

图3  镇痛标识

这些都是在你不知情的情况下，我们做的工作。而对你而言，就只是当你手术醒来后，麻醉医生会告诉你镇痛泵已经为你连接上并开始运行了，如果感觉疼痛可以自己按泵上的按钮。

不同个体在不同条件下，所需求的最低有效止痛药剂量和最低有效血药浓度不同，即每一位患者对疼痛的主观感受有很大差异，所需求的止痛药剂量也各不相同。自控镇痛遵循“按需止痛”的原则，PCA是在麻醉医生设置的安全范围内，患者自己控制镇痛泵，可以达到不同患者、不同时刻、不同疼痛强度下的镇痛需求。患者可以在特定时刻，如咳嗽、翻身或者下床活动时伤口的牵拉导致疼痛加剧，或夜间因疼痛难以入眠时，通过按下止痛按钮（PCA键），为自己小剂量的追加一次止痛药物，以控制疼痛。

图4   长海痛尺

对急性疼痛者、老人、小儿、表达能力丧失者、存在语言或文化差异者，可以通过面部表情、行为等了解疼痛程度，如Wong-Baker面部表情疼痛量表（见图5）或FLACC量表（评估总分0=放松、舒服；1-3=轻微不适；4-6=中度疼痛；7-10=严重疼痛、不适或两者兼有）（见表1）。

图5    Wong-Baker面部表情疼痛量表

 镇痛泵不等于无痛泵，疼痛对不同患者有很大的差异性，不同患者对疼痛的耐受阈值高低不同，应用镇痛泵的最终目的不是彻底消除疼痛而是最大可能地缓解疼痛。当患者自控镇痛效果不佳时，我们还会增加其他镇痛措施，通过用不同作用机制的镇痛药物或者不同作用途径的镇痛方法的多模式镇痛方式，有效缓解疼痛，加速患者康复进程。

背景剂量，即每小时以恒定的速率给药，给与基础镇痛。

单次给药剂量，就是患者每次按压PCA所给的剂量，追加镇痛。

锁定时间，指的是该时间内PCA装置对患者再次给药的指令不做反应，它可以避免你在前一次给药完全起效前，再次给药，可以降低你无意中过量给药的潜在危险。

最大给药剂量，是PCA装置在单位时间内给药剂量限定参数，它可以对超过平均使用量的情况引起注意并加以限制，以确保镇痛安全。

通过以上4个参数，我们可以在一定程度上保证患者的安全。

镇痛的副作用有镇痛不全、恶心、呕吐、呼吸抑制、皮肤瘙痒、低血压、便秘、尿潴留等。在遵循“按需止痛”原则的前提下，PCA可以有效地减少不同患者个体间药代动力学和药效动力学的波动，防止药物过量，减少不良反应的发生，以最小剂量的镇痛药达到最大程度的镇痛和可接受范围内的副反应。对于特殊人群，如恶心呕吐的高危人群，我们也会预防性的给与止吐药，以减少术后镇痛的副反应。

同时，为保证患者安全，我们还建立了多学科合作团队，APS小组（急性疼痛管理小组）在术后定期随访，关注PCA镇痛泵的运行情况、评估镇痛效果，并且对术后镇痛不良反应做出处理，随时根据患者情况，调整镇痛泵的参数，对不同患者进行个性化的术后自控镇痛。

在心理学方面，患者使用PCA，保持“自我控制”也有一定意义。手术后患者往往感觉自己失去了自我控制能力，术后各种不适感和身体上留置的各种管路对患者心理造成压力和恐惧感，使术后疼痛更明显。手术后患者能否拥有对疼痛的控制能力以及是否具有减轻疼痛的方法对患者的实际疼痛有明显影响。PCA让患者主动参与镇痛，为患者提供了选择自身控制的机会并允许患者自己给药镇痛，增加他们对疼痛治疗的可控感，自己调定镇痛药剂量，在缓解疼痛与可耐受的副作用程度之间达到平衡。

因此，参与进来，与我们一起，控制疼痛！手术后疼与不疼，你自己说了算！

作者：复旦大学附属中山医院闵行梅陇院区

上海市老年医学中心

顾臻熠  王树欣