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日前，95岁的蔡爷爷在独自外出时不慎摔倒，爬起后行走几步再次摔倒，致双侧股骨颈骨折，右侧锁骨远端骨折。外院拒绝手术，乃转入复旦大学附属中山医院骨科关节外科亚专业组。
夏庆、邵云潮、王晓峰团队接诊后，随即对病人进行了全面评估，发现蔡爷爷平素体健，仍可独立活动，无严重内科合并疾病，其双侧股骨颈骨折均为完全骨折，右侧移位明显，左侧轻度移位，右侧锁骨远端骨折移位的骨折端未造成皮肤的压迫。病人骨折后虽卧床难以活动，但一般情况较好，精神较充沛，虽双耳几无听力且口齿不清，但在助听器与家人帮助下，可以正常交流，思维较清晰。接诊团队初步判断不存在明显的手术禁忌症，宜积极进行术前准备工作，尽早手术，但在一次麻醉下先后完成双侧髋关节置换手术，更需多学科团队（MDT）的密切配合，并启动绿色通道。紧张有序的程序化规范化的围手术期管理随之展开。
入院当日进入病房时虽已是下午4点左右，仍完成基本评估与决策，家属充分沟通，紧急抽血化验，给予初步镇痛处理，安排次日检查胸部CT、双下肢静脉彩超、心电图，并联系麻醉科、监护室次日待检查结果出来后会诊。5点左右初步化验结果提示存在轻度缺铁性贫血（血红蛋白120g/L），即按管理流程开始予促红细胞生成素20000U静脉推注，并予静脉补铁，每12小时予依诺肝素4100U抗凝。交待病人与家属强化动物蛋白补充，根据情况予安眠药确保睡眠时间与质量，教会病人进行咳嗽训练，以及其他的护理注意事项。康复师与护理部亦已提前介入指导。
次日上午完成所有辅助检查，心电图无特殊情况，双下肢静脉彩超未见血栓栓塞。但胸部CT提示存在右肺炎症，右肺下叶部分不张，再予血气分析示动脉血氧分压仅51mmHg，氧饱和度仅88%，予鼻导管吸氧3升/分后即已完全纠正。肺科会诊后予莫西沙星0.4qd联合美罗培南0.1q12h静脉滴注治疗肺炎。麻醉科会诊综合评定为ASA III级，无手术绝对禁忌证，但相对风险较高。监护室落实次日床位安排。
入院第三日晨手术，在气管插管全身麻醉下行同期双侧双极头半髋关节置换术，因双髋同期置换手术已经极大增加机体创伤负荷，故而必须放弃右锁骨远端骨折手术，以免进一步加重手术风险。当然这样做会增加术后康复训练的困难，术后需采用强化镇痛措施降低肩部疼痛。麻醉诱导期血气分析显示血红蛋白已降为90g/L，术中采用控制性降压、限制性输液、积极的恶心呕吐与术后谵妄预防。整个手术历时2小时7分钟，平均每侧手术时间约40分钟，中场转换时间亦约40余分钟。术中总出血量约250ml，输少浆血2U，手术过程顺利。
术后顺利拔管，苏醒后转入监护室，随即开始逐步进食清饮、流质与半流质，晚饭已可进少量普食，观察一晚无殊，次日上午转回病房，下午在康复医师的搀扶下离床站起。术后48小时患者已经可以唱大段戏曲。此后再予止痛贴剂强化镇痛以减轻锁骨骨折疼痛，以利于右手扶拐或被搀扶。但术后第二第三天夜间出现明显谵妄状态，经心理咨询科会诊指导调整用药后逐渐改善。术后第四天可以在搀扶下围床走动，肺部炎症情况基本控制，术后第六天顺利出院。总体恢复过程顺利，但明显慢于普通年轻病人。
随着中国社会的老龄化，老年人股骨颈骨折病例日益增多，超高龄病例亦不在少数。这些病人往往因为合并有较多内科疾病、器官功能下降、体能较差、理解力与记忆力差等情况而被放弃手术。但保守治疗不仅死亡率极高，且病人最后阶段的生活质量极差，生命尊严严重降低，其护理工作量极大，大大超出家属能力范围，社会护理床位则千金难求。手术治疗更是难度大，风险高，许多医院与医生视之为畏途。双侧股骨颈同时骨折的病例极其罕见，双髋同期手术更是极大增加病人机体负荷与手术风险，肺炎更加加大了麻醉风险与术后康复的不确定性，需要强大MDT团队的高效协作。
超高龄股骨颈骨折的手术指证判断并不在于年龄本身，而在于患者的总体状况，ASA III级患者手术确实存在风险，但并非不可控，关键在于对于患者骨折前状态的了解与解读。
我们团队掌握的手术指证包括以下两个方面的考量：
一是骨折前能独立走路，对于在骨折前能够独立生活，可以独自外出的患者，就应该做全髋关节置换手术，如果患者仅能局限于室内活动，就可以做半髋关节置换手术，本例虽骨折前可独立行走，但因双侧同期手术，为缩短手术时间，减少手术创伤，必须降格为半髋置换；
二是内科合并疾病可控，但事实上，能够下床行走活动的这些超高龄老人基本上都符合这一要求。
手术成功的要领在于
一、尽早手术，手术时机必须争分夺秒，骨折后卧床对老人的体能会造成极大的消耗，因此每一天都极其宝贵，需要竭尽所能快速准备；
二、快优康复管理原则与措施必须规范化流程化，以保证其确切贯彻并落实到位，在术前即开始调整病人机能至最佳状态，术中采用标准化与少创化的多种手术与麻醉措施减少对机体的损伤，控制其炎症与应激反应的程度，术后耐心与精心护理；
三、强大MDT团队的密切合作，以手术团队为核心，整合麻醉科、内科各科室、监护室、放射科、康复科、膳食科以及护理部，使所有相关科室与人员无缝衔接，高效合作，是成功的重要保证。
中山医院骨科关节外科在超高龄老年人股骨颈骨折的处理方面已形成卓有成效的规范化管理流程，取得了令人瞩目的成绩，目前最高龄手术患者达105岁，本例95岁高龄则是我科同期双髋置换手术的最高龄记录。
