可怕的“甲基丙二酸血症”

有位年轻的父亲王先生，是一位来自于周口市太康县逊母口镇花陈村的普通农民。2005年5月，他的女儿降生了。不幸却也随之来临，女儿患上了极为罕见的甲基丙二酸血症，如不及时治疗，大脑就可能会萎缩。为了治好女儿的病，王先生花掉了家中大部分的积蓄。

由于女儿病情较重，王先生被允许生第二胎。可是，2009年3月双胞胎儿子出生后，却又被诊断患有缺氧缺血性脑病、先天性心脏病及尿道下裂等疾病。王先生赶紧把这对双胞胎送郑州治疗。  

为照顾孩子，他也没法继续上班了。王先生说：“光今年就花了十五六万了，亲戚、朋友都借遍了，还是不够用。”从女儿到儿子，4年来，为三个孩子治病的病历都有300多张了，“我现在也不求什么，只要能治好孩子的病，怎么办都行”。因没钱继续为孩子支付住院及治疗费用，10月20日，王先生为孩子办理了出院手续……

甲基丙二酸血症又叫甲基丙二酸尿症，属于常染色体隐性遗传。因为甲基丙二酰辅酶A变位酶（维生素B12无反应型）或辅酶腺苷钴铵缺乏（维生素B12反应型），导致L-甲基丙二酸不能转变为琥珀酸而在血中蓄积所致。甲基丙二酸血症致病机理包括两种变位酶酶蛋白缺陷产生的完全性变位酶缺陷(mut0)和部分缺陷(mut-)；两种腺苷钴胺素(AdoCbl)合成缺陷，即线粒体钴胺素还原酶(cblA)缺乏和线粒体钴胺素腺苷转移酶(cblB)缺乏；以及3种由于胞浆和溶酶体钴胺素代谢异常引起的腺苷钴胺素和甲基钴胺素(MeCbl)合成缺陷(cblC，cblD，cblF)。

甲基丙二酸血症虽然有多种生化缺陷，但临床表现大致类似。起病较早，一般于新生儿或早婴儿期发病。常见表现为生长发育不良、嗜睡、反复发作性呕吐、脱水、呼吸窘迫和肌张力低下，部分有肝大、智能落后和昏迷。通常缺陷为mut0者症状出现早，80%在生后第1周。血清钴胺素浓度多正常，有代谢性酸中毒，80%有酮血或酮尿症，70%有高氨血症。半数病人会有贫血、白细胞减少和血小板减少。部分病患有低血糖症。病人尿或血中有大量甲基丙二酸。轻症、晚发性或所谓“良性”病例甲基丙二酸水平较低。摄入丙酸和甲基丙二酸前体蛋白或氨基酸会增加甲基丙二酸积聚，甚或引发酮症或酸中毒。

遗传性甲基丙二酸血症伴同型胱氨酸尿症，缺陷分别为cblC，cblD，cblF。cblC缺陷者临床表现变异较大，但均以神经系统症状为主。早发病例一般在生后2个月出现症状，以生长发育不良、喂养困难或嗜睡为表现。迟发病例可在4-14岁出现症状，可出现谵妄、倦怠和强直痉挛，或痴呆、脊髓病等症状。大多数病例有血液系统异常，如巨幼红细胞与巨红细胞贫血、多形核白细胞核分叶过多和血小板减少等。血清钴胺素和叶酸浓度均正常。cblD缺陷者一般发病较晚，表现为智能落后、行为异常和神经肌肉病变，无血液系统异常。cblF缺陷者多在生后2周出现口腔炎、面部畸形和肌张力低下，部分有血细胞形态异常。部分病例有低甲硫氨酸血症和胱硫醚尿症，应用气相色谱-质谱联用仪进行血、尿有机酸分析可诊断本症。各种遗传缺陷的确定依靠培养细胞酶学分析。

饮食治疗有效。应尽早开始控制蛋白质摄入量，限制甲基丙二酸前体氨基酸的摄入。左卡尼汀与抗生素治疗可能有效。补充大剂量维生素B12对部分患者有效，即B12依赖型甲基丙二酸血症，可首先给予B121周，若出现效果则可长期给予维持量治疗，根据临床以及生化反应调整。

轻症、晚发性病例预后尚好，本症常发生严重并发疾病会影响该病预后。

作者：上海中医药大学附属曙光医院宝山分院

血液科 医学博士 夏乐敏