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最近，我们医院门诊接到了一例患者投诉，一位股骨颈骨折术后的患者投诉说手术前明明买了三枚钉子，结果手术后片子上只有“两枚”钉子，出院结账“未使用”的钉子也没退钱，对此他很生气，把“证据”一起带了过来（图一），一定要主刀医生给个说法，可是等联系了主刀医生，医生却表示非常无辜和莫名，那么，事情的真相到底如何呢？
图一
由于该投诉的患者术前的片子没带来，而笔者最近正好碰到一个相似的手术，为此我特意将最近手术的过程用照片记录下来，请大家一起看看这类骨折手术中到底发生了什么。
我的这位患者是名52岁的女性，在当地不小心摔伤了髋部，导致了右侧股骨颈骨折（图二），骨折错位很大，对于这种骨折，如果患者年龄小于65岁，目前最标准的方法是牵引复位，微创空心螺钉固定，由于髋关节的解剖特点，股骨颈骨折很容易引起股骨头缺血坏死，骨折手术时良好的复位和固定虽然不能完全避免股骨头坏死的发生，然而可以降低坏死的发生概率，因此，手术医生对于股骨颈骨折的复位和固定还是要求很高的。
对于我的这位患者，我手术的第一步就是牵引下复位骨折（图三），可以看到，和手术前相比，牵引复位后，骨折已经接近解剖复位，但是，断的地方还有一条明显的缝，也就是医生经常说的骨折线。
图二
图三
接下来，既然复位完成了，下一步就是满意的固定，什么是满意的固定？首先我们看看国际内固定研究学会对于股骨颈骨折螺钉固定的推荐方法（图三），国际内固定研究学会推荐使用三枚平行的空心螺钉进行加压固定，螺钉呈倒等腰三角形平行分布，这样才能获得最大的加压和把持能力。看到这里，有人肯定要问了，不对啊，图三上面明明只有两枚钉子呀？这个问题问得很好，前面我已经说了，螺钉要呈倒等腰三角形平行分布，我这里强调了“等腰、平行”，通常我们看到的片子都是把所有的结构压缩到一个平面上了，所以，当三枚螺钉真正做到了呈倒等腰三角形平行分布时，拍片子当然有很大的可能只剩两枚钉子啦，但是，当我们换个角度看看呢（图四）？“少了”的钉子又回来啦，它只是太平行了，在片子上完全重叠到一起了。
图三
图四（左图侧位，右图正位）
说到这里，聪明的读者已经猜到，投诉患者的螺钉其实根本没少，它们只是躲到一起啦（图五），从侧位上大家数数到底是三枚还是两枚，而且其实在片子上可以看到，患者的骨折已经很好的愈合，同时没有出现股骨头坏死的表现，这就是按照标准固定的好处。
图五（左图正位，右图侧位）
回到我的病人，同样，我也按照国际内固定研究学会推荐的方法进行了固定（图六），看到没，正位上同样只有“两枚”螺钉，而侧位上则是三枚平行的螺钉，和复位后相比，最后骨折的缝也消失了（图七），真正做到了解剖复位，这就是螺钉平行固定加压后的好处。然而，要做到三枚螺钉完全平行分布并不容易，这需要手术医生在透视下冒着X线辐射的风险反复调整，最终获得满意的结果。
图六（左图正位，右图侧位）
图六（左图复位后未固定，右图螺钉固定加压后）
各位看完全文，应该明白我们那位被投诉的医生的委屈了吧？他非但没有做错，反而应该被赞为一位具有目前所提倡的“工匠精神”的负责医生！
新闻透视杂志主编：桂岚
