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这是 达医晓护 的第 1903 篇文章
神经科门诊介绍了一个病人，男，69岁，双侧颈动脉狭窄、右侧颈动脉支架术后半年，复诊发现血肌酐升高。血肌酐升高，肯定是肾功能下降了，所以转来肾内科就医。
进一步检查发现，右肾萎缩，ECT测分肾功能显示：左肾功能（肾小球滤过率）38.4ml/min，右肾功能15.23ml/min。正常人左右两肾肾小球滤过率分别为45ml/min，也就是说，这位患者左肾功能轻度下降，而右肾功能严重受损，结果见图。
常见的肾脏病，比如说慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎、痛风性肾病、药物性肾损害等，双肾的病变是对称性的，萎缩是对称性萎缩，肾功能受损程度也是一致的。而动脉粥样硬化导致的肾动脉狭窄，往往发生在一侧，表现是单肾萎缩。
如果一个老年人，一侧肾脏明显萎缩，双肾功能明显不一致，最大的原因就是动脉粥样硬化引起的肾动脉狭窄，也就是说，这位老人的肾萎缩是肾动脉狭窄导致的缺血性萎缩。
冠状动脉粥样硬化狭窄、心肌缺血会出现胸闷、胸痛、早搏等症状；脑动脉粥样硬化狭窄、脑缺血会出现头痛、头晕、语言障碍、肢体活动障碍等症状；狭窄动脉粥样硬化、下肢缺血会出现腿痛、间歇性跛行（走一二百米腿痛的走不动，休息一会缓解）等。
但是，肾动脉粥样硬化，肾脏缺血却没有什么症状。一般的肾脏病，早期大多出现蛋白尿，而肾动脉狭窄的患者，很少出现蛋白尿，所以，往往被忽视，把动脉粥样硬化性肾动脉狭窄称作肾脏的“无声杀手”，一点都不为过。
冠状动脉粥样硬化、脑动脉硬化、肾动脉硬化、下肢动脉硬化等，其实是一个病，统称动脉粥样硬化性心血管疾病，英文缩写ASCVD。这个病有共同的病因，那就是高血压、高脂血症、抽烟、糖尿病等。
这位患者，高血压至少10年。以前从没有测过血压，10年前发现时血压就很高，180/100mmHg。遗憾的是，他根本不在乎，血压并没有很好的控制，直到近些年问题一个个出现，他才意识到高血压太可怕了。
此外，肾缺血萎缩不是一夜形成的，而是一个漫长的过程，肾脏这么明显的缩小肯定也经历了几年时间，定期体检肯定能发现问题，可惜，他没有定期检查的习惯。
肾动脉硬化狭窄发生后主要产生两大后果：一是肾脏缺血、萎缩，肾功能减退；另一个是引起高血压，称为肾血管性高血压，这种血压居高不下，顽固不化，很难控制。这两个结局，都在他身上应验。
尽管动脉粥样硬化性肾血管狭窄不容易被发现，但总有一些马脚会露出来。当患者出现以下情况时，应高度怀疑，进一步检查：
①既往血压可控制，突然恶化、血压难以控制；
②顽固性高血压；
③恶性高血压；
④腹部血管杂音；
⑤一侧肾脏缩小，两肾大小相差超过1cm；
⑥难以解释的肾功能不全；
⑦伴有全身动脉明显硬化者。
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的治疗，以严格控制血压为主，条件允许者可以放支架。但是，如果肾脏明显萎缩，长径<7.0cm，或者肾内段动脉阻力指数>0.8，或者病肾已无功能，即使血管再通功能已经无法挽回者，放支架无济于事，所以还是强化降压药物治疗更关键。
作者：天津市泰达医院
肾内科 李青 主任医师
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