压力——下肢静脉溃疡愈合的动力

病人：“医生，我的伤口只是小腿下面一点点，你为什么把我的整个小腿都包起来呀？用这么多的绷带，伤口不会闷坏、压坏吗？”

我正在处理的是下肢静脉曲张溃疡反复发作的伤口，评估了患肢的动脉血供后，决定给予压力疗法。除了伤口局部换药之外还需要使用弹力绷带对下肢进行加压包扎。患者不是很能理解。

我：“你的老烂脚（俗称）我们医学的诊断是下肢静脉溃疡。因为静脉回流障碍导致下肢的瘀血、水肿、溃疡。就像一个气球灌满了水，怎么能不破呢。应用压力治疗，就是促进血液回流，不肿胀了，气球的水瘪掉了，伤口就容易愈合了。”

病人将信将疑，但还是同意了我们的治疗方案。除了弹力绷带包扎外，我们还指导他收缩腓肠肌的锻炼。一周后患者来就诊，伤口明显缩小，三周后伤口愈合。我们再指导他选择合适的弹力袜，防止溃疡反复发作。

压力治疗对于下肢静脉溃疡为什么这么重要呢？让我们从它的病因和发病机制说起。下肢静脉溃疡的主要原因是深静脉血栓和静脉曲张。通常，下肢静脉通过交通支由浅静脉流向深静脉，而静脉瓣保证了血液由毛细血管流向心脏。当下肢静脉曲张或血栓形成可导致下肢静脉瓣膜功能损害，血液流向各个方向。血液倒流回毛细血管床导致静脉高压、毛细血管功能紊乱及渗透性增加。纤维蛋白原及红细胞等从毛细血管渗出到周围组织中，血红蛋白首先从红细胞释放出来，被破坏后引起皮肤的湿疹和色素沉着，最终皮肤组织纤维化。反复发作的湿疹导致皮肤破溃，溃疡经久不愈。所以，压力治疗能有效解决静脉回流问题，从而达到最佳的治疗目的。

（下肢静脉的静脉瓣能有效防止血液的倒流）

就像病人一开始担心的那样，使用压力治疗还是有注意事项的。首先是鉴别诊断，我们要评估下肢的血液供应情况判断是静脉性溃疡还是动脉性溃疡。最好的方法是进行多普勒超声检查。检查小腿和上肢的血压，形成踝/肱血压比，就是我们所说的ABPI。当ABPI大于等于0.9，提示下肢动脉血供正常，小于0.9提示下肢动脉血供不足。如果ABPI小于0.8要考虑动脉性疾病，则不能使用压力治疗。

确定好动脉血供没有问题我们就开始压力治疗。静脉溃疡所需的压力标准为40mmHg 左右，因此高压绷带比较合适。但是压力的大小有赖于下肢的大小尺寸，粗大的下肢伴明显肿胀比细瘦的下肢需要更高的压力，目的是达到合适的压力水平。弹力绷带需要经过专业培训的有经验的护士使用。绷带最常用的方法是螺旋形缠绕。对于患者来说，压力袜比绷带更容易使用。选择合适的压力袜也是非常重要的。压力袜根据压力大小分为三级：

二级压力袜适合大多数患者，但因为穿脱费力，有些患者不愿使用。这时可以使用两层一级压力袜。研究表明，它可以提供相同的压力。使用压力治疗时患者的依从性很重要，依从性好的患者97%溃疡能愈合，而依从性差的患者仅55%溃疡愈合。

当然，单单压力治疗也是无法让溃疡愈合的。除了压力治疗改善下肢的静脉回流外，皮肤的护理，使用合适的伤口处理用品三方面缺一不可，单独使用的效果都欠佳。

最后友情提示：压力治疗虽好，却不能随意使用噢。一定要在专业人员的评估下，确保动脉血液供应良好的情况下使用。使用时需要压力大小合适，压力太大会造成局部压迫缺血；压力太小又起不到治疗效果。