结核杆菌和人类的较量——一场没有硝烟的战争

第一章 辉煌

一想到过去，T菌一贯冷峻的面庞会展现一抹难得的笑意。结核王国的过去可以用“辉煌”来形容，那时候，结核病对于人类而言是死亡的代名词。

结核病的历史，可以追溯到六千年前的意大利和埃及。在中国1973年湖南长沙马王堆一号墓出土的2100年前的女尸，生前就是一个肺结核病患者。结核病最猖狂的时候是十九世纪，那时候由于尚无有效的治疗药物，每年死于结核病的患者超过138万人，死亡率独占鳌头，患了结核病几乎等于被判了死刑，比现在的癌症更使人恐惧，被称为“白色瘟疫”。“十痨九死”便是当时广为流传的用以形容肺结核病人的悲惨结局。鲁迅先生笔下的华老栓，为了给患结核病的儿子治病，不得不向刽子手买下那个血淋淋的“人血馒头”，明知是根无用的救命稻草，却仍然紧紧抓住，足以看出当年人们对结核病的无奈。

最让T菌感到自豪的事是，他们曾让一批世界级的名人遭遇结核病，也因此让结核病“声名远扬、威震四海”。英国著名诗人济慈曾经给肺结核起过一个绰号：“人类死亡的队长”。1820年寒冬，济慈在公共马车的露天座位上受了风寒，纠缠他已久的肺结核露出了狰狞面目。他回到住处后，脸色绯红，发着高热，咳出鲜红的血，不日就病故了。他的挚友、举世闻名的英国诗人雪莱为他写下著名的长诗《阿多尼》哀悼他，然而当时雪莱本人也已染上了肺结核。尽管雪莱曾向世人呼喊“冬天来了，春天还会远吗”，自己却未能看到人类战胜肺结核的春天。

19世纪以来，许多文学家和艺术家都患上了肺结核，并且因此英年早逝。其中包括肖邦、契诃夫、勃朗宁、史蒂文生、勃朗特姐妹、拜伦、劳伦斯以及中国的郁达夫、萧红、林徽因、鲁迅…… 。在文艺作品中，艺术大师们以他们特有的细腻和敏感，让我们体会了当年肺结核的猖獗。作品描绘了一个个痨病角色，受害者面色苍白、虚弱、不停地咳嗽，慢慢变得骨瘦如柴、咳血，最终撒手人寰。1852年小仲马的小说《茶花女》、1896年普契尼的歌剧《艺术家的生涯》中，女主角都死于肺痨。在中国的文学作品中，《红楼梦》里多愁善感的林黛玉，也是一名肺结核病患者。她身体孱弱，娇喘吁吁，面色苍白，却两颊绯红，终因咳血过多、身体极度虚弱而死，命运同她的诗句“一朝春尽红颜老，花落人亡两不知”描写的一样悲惨。文学作品中关于结核病症状的描写，都是现实的真实写照。 

夜深人静的时候，T菌常常反复地揣读这些人类关于结核病致人死亡的细致入微的描写，这让他有一种深深的自豪感和成就感！

第二章  危机

然而，结核国的命运并非总是一帆风顺。T菌回忆起结核国曾经遭受的第一次危机。那是1882年3月24日，这一天，一名叫罗伯特 . 科赫（ Robert Koch，1843-1910 ）的德国裔科学家郑重宣布，他发现了“肺痨”的病原体——结核分支杆菌（mycobacterium tuberculosis）。据说，科赫一共研究了 98 例人体结核病、 34 例动物结核病，接种了 496 头实验动物，取得了 43 份纯培养，并在 200 头动物中进行菌毒试验，才获得成功！那年他 39 岁。同一年，科赫提出了著名的“科赫氏三法则”：每一例病例必须能发现该病的病原体；应用培养基能培养出该病原体的纯种；以培养出的纯种病原体注射于动物可以使动物产生同样的疾病。这一确定了传染病与病原体关系的研究法则，无论在当时还是现今都具有重大意义和深远影响，科学家们正是遵照这一法则才费尽心机地寻找到了SARS 病原体并初战告捷。1905 年科赫以发现结核菌这一对人类巨大的贡献而荣获了诺贝尔医学奖。在科赫发现结核菌 100 周年时，世界卫生组织（ WHO ）与国际防痨和肺病联合会规定每年 3 月 24 日为世界防治结核病日，以纪念科赫。一想到科赫，T菌那坚毅的眼神微微黯然了一些。对于T菌来说，科赫是结核国的灾难性人物，科赫在结核领域取得的每一点成绩和人类纪念科赫的每一次活动都让T菌寝食难安，科赫是他唯一惧怕过但同时又让他倾佩过的人类科学家，是他让结核菌的秘密大白于天下，结核菌从此开始了在人类体内如履薄冰、如临深渊、战战兢兢的生存之旅。

人类对于结核菌是痛恨的，他们曾无情地夺走了成千上万人的生命，一旦人类找到了结核病的罪魁祸首，他们就开始竭尽全力寻找对付结核菌的武器。1945年，结核王国遭受了灭顶之灾。第一个特效抗结核药——链霉素被发现了，结核病从此不再成为不治之症，T菌们有了第一个真正的对手。随后，一系列抗结核药相继问世， 如利福平、异烟肼、乙氨丁醇、 吡嗪酰胺和利福霉素类，使结核病得到极大的控制，结核病不再是死亡和恐惧的代名词。中国在建国前结核病致死率达200～300人/10万，居各种疾病死亡原因之首，建国后由于人民生活水平的提高，卫生状况的改善，加之有效的治疗，结核病的发病率和死亡率都有大幅度的降低。结核王国曾一度面临亡国的危机，但T菌带领他的臣民们硬是挺过来了。经过不懈的努力，T菌培养了一支结核菌敢死队——耐药结核菌，凭着这支能打硬仗的部队，结核王国渐渐又恢复了生机。

第三章  机遇和挑战

在与人类的较量中，T菌从未懈怠，他每天大量阅读各种类型的书籍和新闻资讯，随时掌握着人类的一举一动。2018年9月，WHO召开了世界级别的结核病大会，T菌仔细阅读完相关内容后，喜忧参半，他意识到目前的形势对于结核王国来说是机遇与挑战并存。

一、人类结核病的发病率下降不理想。据WHO估算，世界四分之一的人口患有结核感染；2017年，全球估计有1000万人罹患结核病，以国家而言，三分之二的结核感染者聚集在以下八个国家：印度（占27%）、中国（占9%）、印尼、菲律宾、巴基斯坦、尼日利亚、孟加拉和南非。这八个国家和另外22个国家一起被WHO列为30个结核病高负担国家，几乎占了总病例数的90%。这些国家的发病率大多数在150-400/10万，其中莫桑比克，菲律宾和南非，三国发病率都超过了500/10万。相比较而言，欧美地区的病例数仅各占了3%，其发病率普遍小于10/10万。根据中国疾控中心（CDC）的数据，2017年中国肺结核发病率在60/10万。WHO之前制定的结核病控制目标是将结核病年发病率下降4-5%，致死率降至10%。显然，人类的努力并没有达到预期的效果。

二、人类结核病估算人数与实际报道的人数存在较大的差值。据WHO称，全球估计有1000万人罹患结核病，但实际报道的病例数仅仅为640万，也就是说约36%的患者未经诊断或者上报。WHO估算，2017年估计有100万结核病患儿，有92万名艾滋病毒相关结核病患者，但报告的数量不到其中的一半。WHO认为这差值80%来自诸如印度、印尼、尼日利亚等十个国家，很可能与发现病例但瞒报、患者未接受医疗检查或者未能诊断成功等诸多因素密切相关。

三、人类结核病房和病人的管理不规范。众所周知，结核杆菌是一种通过呼吸道感染的传染性极强的病原体，一些国家有明文规定，研究结核菌的相关实验室必须是具有相当高资质的P3实验室。但很多医院囿于条件所限，一些具有极强传染性的结核病人与其他病人杂处一室，甚至直接在开放的过道接受治疗，这也可能是WHO所说中国结核状况比较严峻的诱导因素之一——院内感染，同时可能也是结核耐药性比较严重的原因之一。除此之外，结核病人的早期诊断与管理也值得注意，现如今仍有某些人群聚集地，比如幼儿园等，因未能及时发现处理结核患者，导致集体大规模感染案例出现。

四、人类结核病治疗覆盖率不高，治愈率仍不理想。人类结核病治疗覆盖率一直滞后，停留在64%；全球来说，2017年的结核治愈率只有55%，虽然某些国家比如孟加拉国、越南等超过了70%。

五、人类结核病耐药现象严重：耐多药结核病是由对异烟肼和利福平这两种最有效的一线药物都没有反应的细菌导致的结核病。这缘于人类不合理的治疗、药品质量低劣、以及病人过早中断治疗等因素。据WHO报告，2017年耐药结核患者达55.8万。目前，只有62个国家采用了贝达喹啉、40多个国家采用了德拉马尼等针对耐多药结核菌的药物，以努力改进耐多药结核病治疗方案的有效性。

六、人类控制结核病相关的经费欠缺。相比2006年，119个低等、中等收入国家在2017年结核病的预防、诊断和治疗经费大约60-70亿美元，相对于WHO控制结核病计划需要的104亿美元，仍然大大的不足。

一、从WHO的数据来看，人类结核病的负担在下降。发病率、死亡率等在世界范围内都在逐年降低。发病率的年降低率是2%，2013年至2017年之间，欧洲和非洲以更快的速度下降（前者年下降5%，后者年下降4%）。一些国家的进展速度快于其它国家，例如在南部非洲，莱索托、斯威士兰、纳米比亚、南非、赞比亚和津巴布韦等国家由于加强了结核病和艾滋病预防与护理，新病例每年下降4%至8%。全球范围内，死亡人数从2000年的180万下降到去年的130万，降低了29%，死亡率从2000年的23%下降到2017年的16%。在俄罗斯联邦，由于作出了高级别政治承诺和强化了结核病防治，发病人数和死亡人数更迅速地下降（前者每年下降5%，后者每年下降13%）。

二、WHO对于结核病的防控提到了前所未有的的重视程度。世界卫生大会在2014年5月通过了“终结结核病战略”，2017年11月全球部长级会议通过了《终止结核病莫斯科宣言》，2018年9月26日联合国高级别会议，制定了到2030年遏制结核病流行的战略目标：在2015年至2030年期间减少90%的结核病死亡并使新病例减少80%，到2035年使死亡人数减少95%并使结核病发病率下降90%的目标，以及确保没有一个家庭因为结核病造成的灾难性费用而承受重负。世卫组织正在指导全球国家采取行动向每个人，包括结核病患者提供护理服务，努力实现全民健康覆盖，并提出了有效遏制结核病流行的三大战略支柱：以患者为中心的综合治疗和预防；大胆的政策和支持性系统；强化研究和创新。

第四章  备战

T菌和他的同胞们，面对WHO的一系列控制结核病的高调表态，产生了更强烈的危机感。这一天，他召集结核王国的三大首领在王城集会，共同商讨关系到结核王国生死存亡的大事。

第一位首领——多药耐药菌，他沉稳老练、智勇双全，深受T菌器重。此时，他起身颌首向T菌致礼，声音浑厚，富有磁性，极富感染力：

这些年，我们拼死打造了一支敢死部队——多药耐药菌并让其迅速传播。据人类估算，2017年55.8万结核患者对利福平这种最有效的抗结核药物耐受，其中，82%所患的是多药耐药性结核。我们已经有计划地控制了以下三个国家：印度（24%）、中国（13%）和俄国，这三个国家接近一半的患者患的都是耐药结核。在世界范围内，仅去年就报道了160684例耐药结核患者，他们中只有87%的患者接受了抗结核二线药物治疗，也就是说13%的患者仍在使用没啥效果的药物。而且人类对于耐药结核病的漏报率非常高，高达75%左右，这些未能成功报道的耐药患者40%在中国和印度。我们已经成功使耐药结核病成为人类一项全球性公共卫生危机，所以，目前我们处于极有利的形势。我们需要从长计议怎么样利用目前的优势，加速在世界范围内传播多药耐药菌，重新从人类手中夺回已经失去的地盘！

接下来，一向朝气蓬勃，英姿飒爽、富有奇思妙想的第二位首领——活跃菌发言了。他侃侃而谈：

我们需要寻找到更有利于我们生存的人体宿主。我的将领们经过周密的调研，已经发现人类HIV感染后由于自身免疫系统受到抑制，降低了对外来病原体的免疫力，使感染更加容易发生。艾滋病患者的结核病发病率比一般人群高500倍。所以我们只要在HIV感染者免疫力低下的时候想方设法进入他们的体内，基本上就能获得100%的成功。在HIV高度流行的国家，80%结核患者呈HIV 阳性，因此，我们感染已经成为HIV感染者的主要死因之一。我们正在开发新的易感宿主，如糖尿病、肝硬化和其它各种原因导致的免疫功能低下的人群。我们结核菌尤其是多药耐药菌一旦和HIV及其它易致人体免疫力低下的疾病联起手来，将会所向披靡，人类只能是待宰割的羔羊，毫无还手之力。那时候，我们在全世界范围内重整旗鼓将是轻而易举的事！

最后，第三位首领——休眠菌发言了。他是位沉默寡言，身形短小清瘦，但善于谋略的将领。他的声音有点沙哑，但吐字清晰：

我们在不断的进化过程中，已经想方设法在细胞壁形成一种特殊的结构，可以使我们作为潜在病原体在人体内休眠数年，而人类研发的抗结核药物对于我们休眠菌疗效欠佳。目前，结核病的潜伏感染已经成为人类的一个巨大的隐患。据他们估计，世界人口的23%，即17亿人都有结核杆菌潜伏感染，这就相当于每个人随身绑了一个定时炸弹，不知道什么时候就变成活动性结核病患者了。所以，好戏才刚刚开场，让我们拭目以待吧！

T菌在三位首领发言时一直沉默不语，他目不转睛地盯着王城正殿屹立的象征着力量和勇气的雄鹰雕塑，那是之前他率部屡屡打胜仗时，前任国王颁发给他的奖赏，由稀世白玉精雕细琢而成。他视它为生命！现在他和他的同胞们将再次面临一场生存危机，但不论怎样，他没有畏惧，他的生命就是为战争而存在的。在他看来，人类往往看似强大，但很多时候，他们不过外强中干，内部经常勾心斗角、尔虞我诈。他并不喜欢人类，但是他们必须依赖人类生存，他们的目标是想方设法与人类共存。

此刻，T菌已经胸有成竹了，结核菌和人类之间的较量——一场没有硝烟的战争即将打响，他将再次带领他的同胞们竭尽全力为生存而战！

他示意哨兵吹响了集结号......

人类对于结核病不规范的管理和治疗，导致了大量多药耐药和泛耐药菌的出现，并成为目前结核病主要的威胁。人类和结核菌之间一场没有硝烟的战争已经打响，人类胜算几何且让我们拭目以待吧！

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