警惕泌尿系结石合并的感染

陈奶奶82岁了，从外院转院过来，听说因为一个小小的尿路结石差点命没了，进了重症监护室，好在最终抢救了过来。她来的时候，人很萎，腰上插了根管子，一直通到肾脏，是为了把里面的尿液给引流出来。陈奶奶到底得了什么病？怎么会如此严重，以致有生命危险？

答案在这里，陈奶奶的最终诊断是输尿管结石、肾积脓、脓毒血症。陈奶奶由于结石合并感染，多日高热，感染得不到有效控制，最终导致脓毒血症。发病的机理是输尿管结石造成了梗阻，梗阻导致尿液往下排泄不畅，积在肾脏，积聚的尿液中又因为细菌导致感染，形成脓性尿液，由于脓性尿液排泄不出，肾盂内压力增高，细菌及其毒素入血，最终导致脓毒血症，不及时干预的话可以引起休克和多器官功能衰竭。

俗话说，“流水不腐，户枢不蠹”。尿路结石患者可以合并尿路感染，这主要是由于尿路结石导致泌尿道梗阻，使尿液淤滞，就容易并发感染。结石作为人体内的异物会促进感染的发生，使病菌易于侵入和繁殖，而感染又可加速结石的增长，结石和感染两者相互促进。因此，在结石未被去除前，感染往往不易控制。肾积水伴感染得不到有效控制，会加重形成肾积脓。

输尿管结石导致的肾积脓患者，除了有输尿管结石导致的腰部或腹部疼痛、恶心呕吐、大汗淋漓外，还会出现发热，尤其是持续性的高热，经一般的抗感染治疗无效。输尿管结石合并感染，可使输尿管扩张并在管腔内形成脓性尿液，感染向上延伸至肾脏，当肾内发生急性严重感染时，就会出现发热、寒战。实验室检查可发现患者的血中性粒细胞、C反应蛋白升高，尿白细胞阳性。B超可能发现肾积水伴集合系统内不均匀回声。有结石的病史或诊断，结合患者持续高热、抗感染治疗无效的情况，以及血尿化验的结果，就需要警惕肾积脓的可能。当然，肾积脓的诊断手段目前泌尿外科界还在深入研究，例如磁共振弥散加权成像。

在确定或高度怀疑输尿管结石导致肾积脓后，通常可采用内引流或外引流来处理。内引流就是通过尿道在输尿管内置入输尿管支架管来引流尿液，体外看不见；外引流就是在腰部经皮穿刺作一通道，置入引流管，将尿液引流出体外，专业上称经皮肾穿刺造瘘术。由于结石导致梗阻，内引流置管不一定成功，置管失败时可行经皮肾穿刺造瘘术。当然，在原发疾病处理后，肾造瘘管可以拔除。但原发疾病的手术处理，必须在感染得到有效控制后，否则容易出现感染类的手术并发症。陈奶奶在控制尿路感染后，成功施行输尿管结石钬激光碎石，并将肾造瘘管拔除。

总之，泌尿系结石伴发的感染，可以导致非常严重的后果，例如肾积脓导致的脓毒血症。一旦有肾积脓的可疑症状，应立即上医院检查，配合医生治疗，否则延误治疗，会带来严重的后果。目前泌尿外科界也反复强调警惕尿源性脓毒血症的重要性，每年都有因为感染控制不佳而贸然开展手术导致患者肾衰甚至死亡的案例，需要注重围手术期抗感染治疗、把握手术时机、减少手术时间、降低术中肾盂内压力等。

作者：上海市第五人民医院泌尿外科

王伟 副主任医师

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