1. 概述
骨折是指骨构造的连续性完全或部分断裂。老人和儿童较常见，常有一个或多个部位骨折。经过及时得当的处理，大多数患者可以恢复本来的功能，少量患者可留有不同程度的后遗症。
2. 如何预防
1） 加强体育锻炼，塑造身体的平衡力和协调力。运动还可以加强骨骼的硬度，但是患有骨质疏松的老年人应询问医生的意见，采用适合自身的体育锻炼。
2） 注意出行安全，阴雨天以及路面湿滑的情况下一定要注意行走安全，避免走在没有磨擦力的环境下。另外，选择合适的鞋子，不应只考虑款式的时尚性，尽可能不要穿着类似“恨天高”以及装饰累赘的鞋子。
3） 有老人及儿童的家庭，温度应维持在18℃-20℃,减少衣物的穿着，使行走轻便；注意家具的摆放，减少阻挡物，固定妥当，不能随意摇晃，电线及电话线远离地板；避免铺设光滑的大理石地板，地面要保持干燥，积水及时擦除，穿防滑鞋，尽可能不要穿拖鞋或者码数不合适的鞋子走路；走道和卫生间要亮堂，可以在晚上长时间打开小夜灯或者地灯，有条件的家庭可以在浴室和坐便器旁安装供老人方便使用的把手。
4） 有心血管疾病的患者，坚持服药，注意药物并发症，改变姿势及体位的时候缓慢进行，防止因为头晕、一过性低血压导致跌倒造成骨折。老年人定期检查视力。本身有关节疾病的患者，一定在医生的指导下使用助步器，哪怕是一根拐杖。
5） 减少烟酒的摄入，均衡饮食，预防肥胖，多吃果蔬、粗粮、豆制品、牛奶、乳酪等食品，积极补充钙质，多晒太阳促进钙质吸收。有骨质疏松的患者应在医生指导下补钙和维生素D等物质。
家庭环境指导：
3. 院前处理
发生骨折后患者受伤部位疼痛，压痛明显，局部肿胀与淤血，可产生畸形，抬动病人及肢体时可听到骨折断端相互摩擦产生骨擦感或骨擦音，可出现相应的功能障碍，如运动受限，不能活动。
一旦发生骨折，不可随便拉扯骨折部位，迅速找到可以利用的物品两侧固定骨折断端，但避免固定过紧，或者及时拨打急救电话转送医院救治，转运途中注意局部保暖。
4. 何时就医
只要患者出现疼痛、肿胀、关节畸形等骨折的临床表现时，就应该及时送患者就医。
5. 送医之后
当把患者送医之后，应协助医生对患者进行诊治，详实告知骨折的过程以及主观感受。
骨折症状典型，临床医生基本上可以通过病史、症状、体征以及摄片即可做出诊断及处理。
1）上肢骨折：治疗的目的就是恢复上肢带有用，无痛的活动范围，发挥手部作用。
① 锁骨骨折：幼儿青枝型，三角巾悬吊3周，有移位，8字绷带加胶布固定3周。成人手法复位后，石膏绷带固定，10岁以下3－4周，成人4－6周。仰卧两肩胛后垫枕，站立时屈肘位。开放骨折，合并血管或神经损伤，合并肩胛骨颈骨折可切开复位，钢板内固定。
肩锁关节脱位：可用三角悬吊，保守治疗无效手术治疗
③ 肩关节脱位：治疗：a.复位；b.固定（三角巾悬吊、胸肱绷带）c.功能锻炼。
④ 肱骨外科颈骨折:中、老年人多见，有骨质疏松的人最容易发生。相关治疗：a.三角巾悬吊，手法复位，外固定（超肩小夹板、胸肱绷带、U型石膏），也可手术内固定，严重的患者需要做关节置换，功能锻炼。
⑤ 肱骨干骨折：多见于30岁以下成人。
治疗：a.手法复位，小夹板外固定。术后处理和功能训练。
b.整复后贴胸固定法，2－3周改换支架固定。
c.持续牵引，石膏固定法。
d.切开复位
⑥ 肱骨髁上骨折：a.手法复位，小夹板固定；b.闭合穿针/切开复位内固定
⑦ 肘关节脱位：手法复位；外固定（长石膏托固定屈肘90度，再用三角巾悬吊）；功能锻炼
⑧ 前臂骨折：a.手法复位b.固定：儿童8周，成人12－14周
小夹板固定 石膏固定
c.切开复位内固定
桡骨下端骨折：a.必须完全复位,否则会影响腕关节的活动范围； b.固定：石膏或小夹板、外固定支架，石膏固定2周，腕关节置功能位继续固定2周； c.功能训练：手指及掌指关节
2）下肢骨折：治疗的目标是保持其负重的稳定性和无痛的运动。① 股骨颈骨折：股骨颈骨折好发于50－79岁，外伤为最多的原因。股骨颈疲劳骨折：一个近期活动量突然增加的年轻人出现活动后疼痛，步行是避免疼痛的步态，几个星期后逐渐减少症状。治疗：a.外展型嵌插骨折-保守或手术治疗
保守治疗：牵引6－8周，同时应锻炼下肢肌肉，3个月后部分负重，6个月后完全负重。
防旋鞋
切开复位，经皮固定：卧床两个月后部分负重行走，5个月后彻底负重，早期功能锻炼。
② 股骨转子间骨折：平均年龄比发生股骨颈骨折的人群大5－6岁，年轻人很少发生，男:女为1.5:1，病因与股骨颈骨折相似。
治疗：
a.患者多为高龄老人，长期卧床易发生合并症，死亡率高。骨折部血供好，不愈合很少，易出现髋内翻畸形愈合而致跛行。以非手术治疗为主，应纠正肢体短缩和髋内翻畸形。
b.稳定性骨折：按照患者肌力状况，皮肤牵引或骨牵引6－8周，外展位，渐渐借助拐杖行走。
c.不稳定骨折：骨牵引通常用于恢复后的8-10周，外展位，渐渐扶拐行走。年老体弱的患者：可穿矫形鞋或用皮肤牵引。早期疼痛减轻取半坐位，加强肺部、泌尿道护理，防止褥疮。
d.为了让患者早期离床，减少并发症，全身情况允许下，手术治疗较适宜。
③ 股骨干骨折：男女比为3:1，10岁以下的小病人占半数。治疗：
a.开始急救处理，应立即、合理地固定患肢(最简单是与健肢固定在一起)。
b.注意休克、复合伤，防止软组织等更多的损伤。
c.保守治疗：适用于比较稳定的股骨干骨折。
复位后小夹板加牵引、持续骨牵引等。
骨牵引重量为体重1/7,时间为8-10周。
Braun 氏 支 架 牵 引
d.切开复位内固定：保守治疗失败或复合伤，或老年人不适应长期卧床或需要探查血管神经时可以手术治疗；病理性骨折时可作手术治疗。
④ 髌骨骨折、胫骨平台骨折：治疗： 保守：无移位，可石膏外固定；手术：有移位，可内固定
⑤ 胫腓骨干骨折：儿童多见。胫骨中1/3水平骨折后易造成骨筋膜室综合症，需做早期减压切除。治疗：
a.保守治疗：可手法整复后小夹板固定，如下图：
长腿管形石膏固定： 髂前上嵴到Ⅰ、Ⅱ趾间连线平分髌骨
跟骨牵引
短腿石膏带针固定 外固定支架
b.手术内固定
⑥ 半月板损伤：治疗：急性期-制动、抽血后加压包扎
慢性期-关节镜下修补
⑦足踝骨折，跟骨骨折：治疗-切开复位内固定
3）骨盆骨折：基本都有强烈的暴力创伤史，比如交通事故、跌倒和工业事故等。是一种严重的多发伤，低血压和休克常见，常伴有严重的并发症，通常比骨折本身更严重，体检时常有一些比较特殊的体征。治疗：根据全身情况决定治疗步骤，应充分地进行各科的合作，协同处理；对于重度骨盆骨折送入外科监护室治疗，积极抢救休克和各种危及生命的合并症。
a.无移位，只需卧床，不必处理，症状缓解下床活动
b.骶尾骨骨折：以卧床为主，屁股下垫气圈或软垫
c.有移位或者断裂：主张手术治疗
4）脊柱骨折：基本都有外伤史，脊柱可有畸形，伤处局部疼痛，局部运动受限，可导致四肢瘫、截瘫、半切综合症和大小便障碍。治疗：根据不同骨折类型，保守治疗为头颈胸石膏或支具固定8-12周，手法复位，颅骨牵引等；手术治疗：根据骨折类型及患者情况选择合适的手术方案。
5）病理性骨折：由于骨髓炎、骨结核、骨肿瘤、骨质疏松等骨骼自身病变引起的骨折。治疗：正确的诊断、对因对症治疗。
6.居家护理
6.1保持正确的体位，患肢功能位抬高，注意肢体保暖。
6.2戒烟戒酒，均衡搭配饮食，防止便秘，适当补充钙质。烟草中的尼古丁等成分容易引起小血管收缩痉挛，对伤口愈合影响很大。积极补充钙质，防止骨折的再度发生。
6.3疼痛干预，保持舒适的身心状态。疼痛是最常见的症状，大多数患者都发生过。患者可采用健侧卧位或者平卧位，患肢用软枕垫高，可有效促进血液循环，减轻肢体肿胀，缓解疼痛。若是上肢骨折，患者站立时，可用三角巾或者围巾将前臂屈肘位吊起。另外很重要的是，不可滥用止痛药。如今药房里各种品牌的止痛剂琳琅满目，但是很多药物成分相同，剂量叠加就会用量过大，同时对肝脏、肾脏造成伤害，所以，止痛药一定要在医生的指导下服用。
6.4拐杖的应用：下肢骨折都需要经历扶拐步行阶段，拐杖必须选择质量好、扶手牢固、可调节高度、防滑又轻便的拐杖，通常是铝合金的最好。拐杖的高度应根据患者的身高调适，一般高度是患者双手扶拐，拐顶距腋窝5—10cm，与肩同宽。扶拐行走时首先嘱患者站好姿势，先迈患肢，站平稳后，双手撑拐同时健肢向前迈移30cm左右。站稳后抬患肢，同时向前移动同样的距离，脚和拐头同时落地。骨折愈合后应该及时放弃使用拐杖。
6.5石膏固定的注意事项：
（1）在病情允许的前提下定时帮助患者翻身、按摩；能下床的患者鼓励下床行走，轻按受压部位，以促进血液循环，防止患者发生深静脉血栓。
（2）患者石膏固定之后，要密切注意皮肤是否出现发紫、苍白、肿胀和剧烈疼痛，或者是患者的脚趾出现发凉、麻木等现象。一旦出现以上现象说明石膏包扎太紧，需要及时拆除或松解石膏。
（3）很多患者打完石膏后会有出血的现象，遇到这种情况不要惊慌，在出血处做一标记，观察是否进一步扩大，溢出的血迹是患者伤口还在出血的证明，如果出现继续扩大，要及时就医处理。
（4）留意石膏内是否有异常气味。石膏内部皮肤长期压迫或者长时间得不到清洁，就有可能发生压疮或者化脓性皮炎。石膏固定之后，可以在内侧垫入软毛巾或者衬垫，缓解压力，但是避免将细小的物件塞入石膏内，每天进行皮肤清洁，保持内部的干燥舒适，若长期石膏固定后出现瘙痒的情况，不要用手直接搔抓，可以用小木棒或者筷子轻轻敲打石膏外侧，通过震动缓解痒感。若发生压疮或者化脓性皮炎，需要就医拆除石膏作进一步处理。
（5）积极做关节的功能锻炼。长期石膏固定之后，被固定的关节得不到运动，就有可能出现关节僵直或者肌肉萎缩，还会导致骨质疏松，在这个时候，需要配合康复科的意见进行相关关节的功能锻炼。
（6）有石膏背心的患者，要留有一定的空隙，患者在此期间要少量多餐，不要暴饮暴食，避免饮食过快过饱，少吃大蒜、洋葱、豆制品等容易胀肚子的食物。防止出现急性胃扩张，具体表现为反复呕吐，面色苍白或青紫，血压下降等表现。病人出现轻度症状可通过调整饮食，充分减压等处理；严重者应立即就医拆除石膏，对症处理。
（7）对于石膏裤的患者，平卧时可以垫高双小腿让身体放平，腰部可放小软枕，双下肢用枕头抬高，使上身形成斜坡位，以防止腰部不适。
7.适当进行康复锻炼：
在居家护理中，照顾者不仅扮演患者照顾者的角色，更扮演着健康教育者、管理者的角色，可以通过联系社区卫生服务中心居家护理小组，利用家庭访视与电话访问的形式对照顾者进行培训指导，让照顾者掌握康复训练相关知识，通过照顾者督促患者循序渐进的坚持训练，达到最佳康复状态。
康复锻炼首先不应太仓促，一步一步，应该了解骨折的愈合情况，如果愈合良好(符合正常生理情况)，那么你可以开始进行康复锻炼了。上肢骨折锻炼总结为简单的几点就是：1）肘关节的放松训练2）自主伸展训练，如利用物品引导患者够取，鼓励使用患肢完成日常生活。3）张力运动是必不可少的，在关节不动的情况下，让肌肉收缩用力。通常患者在几天后疼痛减轻时开始进行练习。4）还有就是没有固定的肩关节要注意肩关节的外展外旋，及手指关节的屈曲。
下肢骨折后的功能锻炼方法基本可以总结为：1）踝泵练习（踝关节主动屈伸练习）-平卧床上，脚用力做上钩和下踩的动作，各保持5秒钟左右。2）股四头肌锻炼-将腿平放于床上，伸直膝盖，足跟用力向下蹬，足背屈，反复动作。3）直腿抬高-患肢平放于床上，膝盖伸直，抬腿，抬高角度为45度。在下床步骤上掌握四要素：坐起，两腿下垂于床边，扶助步器站起，扶助步器行走。
股骨颈骨折术后的患者在功能锻炼时谨记，六个月内仍要禁止盘腿及翘二郎腿，禁止下蹲。骨盆骨折的患者以平卧静养为主，适当做直腿抬高练习，在康复师指导下下床锻炼。脊柱骨折的患者仍需纠正体位，维持良好的坐姿及睡姿，适当进行腰背肌的锻炼，可倒骑板凳以及平卧床上，双脚支撑腰背腾空练习。腰部或颈部避免剧烈扭转，下床佩戴腰围或颈围，注意颈腰部保暖。
总之，鼓励患者做积极主动的活动，功能锻炼范围由小到大，次数由少到多，不急于施行手法牵拉和对骨折处给予被动按摩，原则上以不疲劳、任何练习都不会引起剧痛为主。
8.术后注意事项
8.1给予安静的休息环境，保障充足的睡眠。卧床期间定时翻身，防止压疮，定时按摩骨突出处。活动下肢和足部，防止深静脉血栓的形成。
8.2疼痛：大多数患者会被疼痛所困扰。缓解焦虑紧张的情绪可以有效提高对疼痛的阈值，另外，在医生的指导下合理使用止痛剂有效镇痛。
8.3加强营养支持，以达到促进骨愈合的目的。引导患者转化为高蛋白、高热量、高维生素、粗纤维和钙，多量的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、干虾、水果、蔬菜等，以促进骨折愈合。
8.4功能锻炼：
1）上肢骨折：手术当天麻醉消失后即可进行手指、腕关节轻微的屈伸活动。24 小时后，指导病人进行指间关节和掌指关节的活动，如“张手握拳”练习：缓慢用力、尽量打开你的手掌并保持2秒钟，用力握拳保持2秒，每日2—3次，每次12—24下，忌主动活动肩膀。在不增加疼痛的前提下尽可能地多做练习。2周后指导病人作耸肩、肘关节屈伸等活动，每日2—3次，每次24—36下，循序渐进。术后8—12周在三角巾保护下，开始主动地进行肩、肘关节活动。如“耸肩”练习、“扩胸”练习、“含胸”练习。④使用三角巾l一2周后可以加强肩、肘关节康复训练，但是禁止同时做外展和外旋的动作。可加强摆动练习：身体前屈，弯腰至上身与地面平行，在好的一侧手的保护下摆动手臂。首先是前后方向的摆动，待适应后，基本无痛再增加左右侧方向的摆动，最后增加划圈动作，每日2-3次，每次12-24下。患者出院时，大部分手术切口刚拆线，患肢仍带石膏，处于早期功能练习期，除教会患者早、中、晚期功能练习方法外，嘱患者定期来院复查拍片，依据复查结果进行各阶段的功能锻炼。
2）下肢骨折：早期练习足部活动，如石膏固定期间可进行大腿肌肉收缩运动，膝关节伸屈运动；去除加压包扎或石膏固定后，应主动进行关节的非负重功能锻炼；骨折愈合后逐渐从部分负重锻炼发展至完全负重锻炼。股骨内固定术后的患者，麻醉清醒后，即可进行患肢足背屈活动及下肢肌肉的等长收缩活动，方法是患者绷紧大腿肌肉和屁股肌肉10秒后再放松10 秒，每个动作反复20-30次，促进患肢血液循环;②术后24-48 小时在床上进行髋膝关节屈伸活动，逐步由被动向主动练习过渡。③术后1-2周根据患者病情，指导和帮助患者在床边扶拐行患肢不负重站立和行走活动;④术后3个月去拐负重行走活动。功能锻炼要注意掌握循序渐进、主动为主的原则，预防跌倒，避免过度练习。
全髋置换术后的患者，外展20-30°中立位,穿丁字鞋固定,两腿之间放软枕,术后第1天,指导患者进行髋关节和踝关节的屈伸运动,由被动向主动转变。注意:屈曲角度不宜过大,必要时可予自下往上按摩。引流管拔除后即可行持续被动锻练,由15°-30°起,增加5°～10°/ 天,逐渐增加至90°被动屈髋。股四头肌肌力训练,包括:助力下直腿抬高30°及小腿床边摆动，加强床边姿势转移,包括半坐、卧坐和坐站的转移练习运动。训练好腿支持站立平衡(患肢不负重着地)，借助助步器加强步行练习，术后1-2周禁止患肢负重, 术后3周可部分负重, 3个月内过渡到完全负重，之后过度至下肢及日常生活能力的训练。禁止跑步、跳跃和举重物,患者仍需注意往患侧睡，若往健侧睡，两腿间仍需放置软枕。
3）骨盆骨折：从翻身开始练起，过度至各关节的活动及肌力训练。
4）脊柱骨折：锻炼方法根据个人的病情和体力，适当的做直腿抬高、挺腹伸髋及各种腰背肌的训练，保持良好的坐姿睡姿，佩戴腰围或颈围，避免骨折关节的剧烈扭转及负重。
(董健 张颖)
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