《80天变身护理达人》  第十七天

脑卒中

1.概述

脑卒中又称脑血管意外，是好发于中老年人的急性局部脑血管病,包括脑血栓形成、脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血等，具有发病率高、致死率高、致残率高、复发率高及并发症多等特点。随着医学技术水平的提高，脑卒中病人的病死率明显下降，但存活者中86．5％仍有不同程度的功能障碍，严重影响病人的日常生活并给家庭和社会带来沉重负担。家庭康复能有效恢复脑卒中病人各种功能，提高生活质量并回归家庭和社会。

2.如何预防

在症状出现前的早期阶段,有效控制致病因素，将延缓或阻止无症状动脉粥样硬化发展成脑卒中等临床疾病。高胆固醇、吸烟、糖尿病、高血压、腹型肥胖、缺乏运动、饮食缺少蔬菜水果、精神紧张、大量饮酒这9种危险因素都是可以预防的。

2.1 血脂异常干预

胆固醇每增加1mmol/l，缺血性脑卒中的风险增加25%。40岁以上人群至少每年进行一次血脂检测。所有血脂异常病人首先进行治疗性生活方式改变。低密度脂蛋白是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。

2.2 戒烟

吸烟是脑卒中重要的致病因素，原则上也是唯一能够完全控制的致病因素。应劝告所有吸烟者戒烟，避免环境中二手烟的危害。

2.3 血糖干预

糖尿病病人缺血性脑卒中风险增加1.8-6倍。健康人45岁开始或超重者应定期检测血糖，正常时3年检查一次。高血压或冠心病病人，应常规进行糖耐量试验（OGTT）检测,正常时每3年检测一次。糖尿病病人首先改变生活方式。

2.4 控制高血压

健康成人应积极关注自己的血压。若已诊断为高血压病，应首先改变生活方式。根据危险因素给予药物治疗，所有高血压病人降至140/90 mmHg以下。

2.5 平衡膳食

每天应摄入蔬菜300-500克，水果200-400克，谷类250-400克，胆固醇少于300毫克/天，食用油少于25-30克，每日饮水量1200毫升。限制饮酒，每日最多啤酒355毫升，或红酒2两，或白酒1两。减少钠盐摄入，每天食盐控制在6克以内，钾盐摄入≥4.7 克/天 。

2.6 规律运动

每周至少5天、每天30分钟的中等强度有氧运动或每周3天、每天20分钟高强度的有氧运动，避免连续2天不运动。推荐每天快步走>6000步,速度是每分钟100步。

2.7 控制体重

维持BMI在18-24mg/kg2

3．就医指导及配合

3.1何时就医

脑卒中的先兆症状包括，经常出现一过性头晕，肢体麻木，肌肉跳动。要高度重视，及早发现，及早诊治，预防脑卒中的发生。

脑卒中的临床症状有：

——突然剧烈头痛，可伴呕吐

——单眼或双眼短暂性发黑或视物模糊

——复视或伴有眩晕或伴有恶心呕吐，甚至心慌出汗

——一侧手、脚或面部发麻(木)或伴有肢体无力

——舌头不灵活，说话不清楚，甚至不能说话

——口眼歪斜，流口水，饮水呛咳

——突然出现意识障碍，跌倒或伴有短暂性神志不清

——抽搐，大小便失禁

——嗜睡、昏睡甚至昏迷不醒。

以上情况可能单独发生，也可能同时发生。突然发生上述情况要考虑可能是脑卒中，护理者应迅速拨打急救电话120，或以最快捷的方式送至有资质的医疗机构。

3.2院前处理

立即拨打120，同时采取以下措施：

3.2.1置病人于仰卧位（昏迷者侧卧位），头肩部垫高，呈头高脚低位，以减轻头部血管的压力。

3.2.2保持呼吸道通畅，解开病人领口的纽扣、领带、裤带、取出假牙。头偏向一侧，以防痰液或呕吐物引起呛咳，或误吸入气管造成窒息。如果病人口鼻中有呕吐物阻塞，应设法抠出，保持呼吸道通畅。如病人未清醒，切忌盲目给病人喂水或饮料等。

3.2.3如果病人是清醒的，要注意安慰病人，缓解其紧张情绪。宜保持镇定，切勿慌乱，不要哭喊或呼唤病人，避免造成病人心理压力。

3.2.4打电话给“120”时，须告知家庭详细地址、车辆进入简单路线，以免延误。可简单叙述病情，让急救医生做好抢救的物品和心理准备。

3.2.5脑卒中病人的早期处理极为关键，必须分秒必争，及时送到有资质的医院（能24小时提供急诊CT、核磁共振等专业设备，有专业的神经内、外科、放射科医师）。不要舍近求远，如果只考虑有名气的医院，可能将延误抢救时间。

3.2.6在医生没有明确诊断前，切忌给病人服用药物，如止血剂、安宫牛丸等，防止加重病情。

3.2.7及时向急救医师提供病人情况，包括①症状开始时间；②近期患病史；③既往病史；④近期用药史。

3.2.8搬运病人的正确方法：2-3人同时用力，一人托住病人头部和肩部，使头部不要受震动或过分扭曲，另一人托住病人的背部和臀部，如果还有一人，则要托起病人的腰部和双腿，三人一起用力，平抬病人移至担架上。如果病人从楼上抬下，要头部在上脚朝下抬，以减轻脑部充血，不要在搬运时把病人扶直坐起，勿抱起病人或背扛病人。切忌直接放置病人到自驾车或出租车后座上，原因是自驾车和出租车后座太软，可能会使病人在运送过程中受到进一步伤害。整个搬运过程动作要轻柔稳健，尽量减少震动或扭伤身体其他的部位。在救护车内，家属可轻轻抱住病人头部或上半身以减轻车辆行走中的震动，不要让病人随意坐起或站立。在整个运送中家属最好尊重急救医师的建议。

3.2.9切忌病人症状发作后自行缓解而不去医院就诊，不应该有侥幸心理，认为症状好转病情也就好转，以免错过治疗最佳时机。

3.3 送医之后

临床医师可依靠病史、体格检查和头颅CT、MRI检查进一步明确诊断。根据不同的疾病如脑血栓的形成、脑梗死、脑出血和蛛网膜下腔出血，疾病发作时间、适应指症等确定不同的治疗方案。治疗分为手术治疗（包括溶栓）和非手术治疗。

送医之后听从医生的安排，帮助病人做好相关照护工作。如果病人需要手术治疗，照护者更要严格按照医护人员的嘱咐进行，特别是饮食及康复训练方面。

3.4脑卒中急性期康复

当脑卒中病人经急性期规范治疗，生命体征平稳，神经系统症状不再进展48小时后，即可开始进行肢体康复训练。此阶段多为卧床期，主要进行患肢功能位摆放，关节被动活动，早期床边坐位保持和坐位平衡训练。

3.4.1肢体功能位摆放

如头颈部应位于正中以维持身体的平衡。仰卧时用小枕头垫于肩、肘，腕、髋、膝及足底等处，使肩处于稍屈曲、外展位，肘伸展，腕背伸，髋关节伸直防止患腿外旋，膝稍屈曲，踝中间位，防足下垂。若侧卧于患侧，于背部垫一个枕头，使身体轻度后仰，以利于患侧上肢的伸展，若侧卧于健侧，令身体轻度前倾，于患侧上肢下垫一枕头，令上肢前伸，以避免肩部过伸，在患侧前臂下放一枕头，或用健手握住患侧腕关节，令患侧上肢前屈，令肘关节伸直或微屈，手面向上，腕关节后伸，各手指伸直。坐下时，髋关节屈曲，腰部挺直，髋关节，膝关节屈曲约90度，双脚着地，经常改变体位。

对无法站立的病人，对肩、肘、髋及膝等关节的上下抬举和屈伸等肢体被动活动。可督促其练习抬臂、握拳、抓手、拾物等细微功能锻炼。练习抬头，挺胸、挺腰、抬腿、吸气、呼气、练习腹肌和臂力，活动的幅度从小到大，用力适宜，一天两次，每次十分钟，为站立行走创造条件。

协助病人用健侧的手进行患侧肢体各部位的被动运动，并可对进行局部按摩，促进血液循环。为预防关节僵硬和痉挛，重点进行腕和手指关节、肘关节、髋关节伸展，肩关节的曲屈、外展、外旋，膝关节曲屈，足外翻，踝背屈，活动顺序由近关节到远关节，每天两次。可用健肢带动患肢在床上双手指交叉抬举、左右转动；下肢内收和外展，屈伸髋和膝等，床上左右翻身；骨盆旋转；半卧位到坐位再到立位平衡。手指的活动可采用对指训练的方法，患侧前臂旋前位练习拇指和其他指的对指活动，其他指尖要和拇指尖相碰，特别是小指与拇指，也可采用用健侧手活动患侧手的方法使患手练习伸腕、屈腕、各指间关节的活动。

4 居家护理

4.1合理作息

协助病人制定一份家庭作息表，包括起床、服药、进早餐、做康复训练操、休息、看电视、睡觉的时间……居家生活和训练要规律，贵在坚持。

4.2适度改造家居环境

保持室内整洁、安全、安静。家居设施应便于病人活动，地面防滑, 墙角加护角，避免让病人穿拖鞋、滑底鞋，不系鞋带等, 保持地面干燥、无障碍物,避免凸起的地毯、电线等，以防病人跌倒。厨房、阳台、厕所安装扶手，厕所使用坐式马桶，以防病人久蹲头晕。床铺高度以病人坐床上时脚跟能完全着地为准, 以便于病人上下床，在床边加床栏，上床后护栏要及时拉上, 以防止坠床。

4.3合理饮食

鉴于高脂血症、高血压、糖尿病等是脑血栓的危险因素，指导病人饮食要有节制，不宜过饱，原则少量多餐。以低盐（每日少于5克）、低脂肪、高蛋白、高纤维素、丰富维生素、适量碳水化合物的食物为主，宜选择清淡、易消化、营养丰富的食物，比如食鱼、瘦肉、蛋类、豆制品、谷类、蔬菜、以及香菇、木耳、海带、山植等有降脂作用的食物。少食油炸类、加工类、腌制类等食品忌食辛辣，戒烟酒。水分摄入对于脑卒中病人极其重要，保证每天饮水6到8杯，特别是起床后和睡觉前总要喝一大杯水，以降低血液黏稠度，有效地预防了脑卒中的复发。戒烟、戒酒、控制体重。

4.3心理障碍康复

脑卒中病人会出现口角歪斜、偏瘫、失语等，许多日常生活无法自理，给病人带来极大的痛苦和压力。病人在患病的不同阶段容易出现恐惧、焦虑、悲观等不同的心理特征。可以通过在日常护理中的心理疏导，调整病人的心态，消除病人的心理障碍，树立治疗疾病的信心，积极主动的配合治疗，提高病人的日常生活能力。鼓励家人、亲友要多和病人交流，从思想上、情感上尽可能沟通，让病人体会到家庭的关心和爱护，以减少病人的孤独感、自责感，积极主动参与治疗中来。可以告诉病人生病是一种自然规律，配合治疗，进行科学的康复治疗，还是有恢复的可能性，帮助病人树立信心，缓解病人的负性情绪。可以根据病人的爱好与兴趣, 让病人参加一些令他们感兴趣的活动,让病人生活更充实，帮助病人保持良好的心理。也可以通过听舒缓的音乐调解其情绪，使其精神放松。对于出现卒中后抑郁或情绪不稳的病人应尽早就医，药物治疗、心理治疗等。

4.4运动功能障碍康复

此阶段的训练内容主要是坐位平衡、移乘、站立、重心转移、跨步、进食、更衣、排泄等以及全身协调性训练、立位平衡、实用步行、手杖使用及上下楼梯等。

开始可现在背部垫被褥坐起，后逐渐扶床栏或独立坐起。坐于床沿边，双下肢下垂，用宽绷带在躁关节处打成8字，双脚蹬在一斜面上，拽住床沿下蹲。

当病人能坐稳后，开始练习站立。护理者帮助搀扶或使用适当的支撑物，如拐杖、屋内家具、腿支架等，鼓励病人站立的时间逐渐延长，学会使用自助工具，当站稳、站久后，再放开支撑物移动肢体行走。也可对病人配合按摩、拔火罐等方法。在锻炼过程中，要注意侧踝关节的位置及病人能否耐受，以免发生意外，加重病情而影响下一步锻炼。

照顾者一方面应提供适当的帮助, 以维持其日常生活;另一方面应评估病人的残存功能, 鼓励病人尽可能自我完成穿衣、洗澡、进餐、大小便等日常生活，特别是利用患侧肢体。让病人在日常生活中得到如手功能、步态训练和技巧性训练；例如，先让病人使用勺，逐渐过渡到用筷子，护理者旁边多鼓励病人，对病人每次努力均给予表扬。在病人确实无法完成活动的情况下再给予宽慰与协助。

4.5感觉障碍康复

以对皮肤施加触觉刺激为主，如对患肢进行按摩、拍打、用毛刷、冰块在皮肤上快速摩擦等促进感觉功能的恢复。对实物进行触摸筛选等。感觉障碍训练须将感觉训练与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重；充分利用健肢引导患肢做出正确的动作并获得自身体会。

4.5语言功能锻炼

语言功能锻炼遵循循序渐进、由易到难的原则。对于失语病人，指导病人做舌尖运动练习，使舌伸出并向左右口角移动，每次5分钟，每天5次以恢复语言功能。训练嗽嘴、鼓眼、毗牙、弹舌等5到10遍;学习发pa,ta,ka音，能准确发音后，3个音连在一起重复发音，每日训练数次，由音到词，由词到句。利用生活中的各种机会进行语言功能锻炼，如简单的生活对话，让病人进行语言模仿，每次20到30分钟。

4.6吞咽功能锻炼

脑卒中的吞咽困难发生率达25％一50%。脑卒中吞咽障碍病人在急性期生命体正平稳后，护理人员或家属就可在专业医师的评估和指导下配合开展康复训练。

4.5.1日常饮食

护理人员在餐前30分，做好进食准备，环境要安静、舒适、明亮。选择病人易接受的食物，如易吞咽、外观能刺激食欲、温度适宜、能刺激吞咽反射的食物，做成有粘性、不易松散糊状，使食物通过咽部及食道时不在粘膜上残留，降低误吸率。水的误吸率较高低，可以使用汤勺进食较浓稠的流质食物获果汁，注意病人液体摄入量不足的问题。不同形态的食物如流质、半流质交替吞咽，有助于去除咽部残留的食物。

喂食时，如果病人卧位，可将床头抬高30度，头部前屈，偏瘫侧肩部用枕头垫起；如为坐位，应使其躯干前倾20度，颈部稍向前屈曲。身体向健侧倾45度，颈部向患侧转90度，使食物易进入食道，防止误吸。护理人员在给病人护理人员应位于病人的健侧，用匙盛少量食物放在病人舌后部并轻压一下，以刺激味觉，促进舌运动。每次进食后。要反复做几次点头空吞咽动作，使食物全部咽下，防止食物残留，引起误咽。如此多次训练有利于吞咽功能的恢复。进食后保持坐位或半卧位1 h左右，防止食物返流。

4.5.2功能锻炼

吞咽训练：督促病人多做吞咽动作的练习，对如颊肌、喉部肌肉等吞咽肌群做功能练习，可让病人做鼓腮、吹气、吸吮等动作，每日上、下午各做一次，每次10到20分钟左右。

舌操训练：舌不能动者，可用压舌板在舌部进行按摩，也可用纱布将舌缠裹轻轻地进行，进行上下左右运动，反复做8到10次，然后将舌放回，轻轻托住下颌让病人闭口，下颌左右运动8到lO次，每日上下午各1次，如病人舌能自行神出，则尽力向外伸，然后上下左右活动8到10次，每日上下午各进行1次。

唇闭合训练：唇缩回(抿嘴)；撅嘴；用力闭唇及增加唇闭合时间。2周后，病人应习惯正常唇闭合。

面颊张力减退及下颌的训练：快速圆唇和唇回缩；同上，但每个动作保持1秒钟；然后做张口闭口鼓腮吐气动作，再做咀嚼动作活动下颌，反复进行，每天3次。

腭咽闭合减退的训练：把吸管的一端封住，用吸管吸吮；将吸管插入玻璃杯中吹气；反复发“k”“a”音。

吞咽反射延迟的训练：温度刺激：将冻冰的棉棒置冰水中10秒，取出后，轻轻拍打两侧咽柱前基底部。粘膜接触：用棉花沾上柠檬酸或凉开水，摩擦唇、牙，牙龈和舌根，诱发干吞咽。压力刺激：用压舌板或勺子轻压舌前l／3。

4.6认知障碍的康复

脑卒中病人3 个月时认知损害的发生率可达30%。主要表现为结构和视空间功能、记忆力、执行功能、定向力、注意力障碍等。护理者多与病人沟通，与病人对话时语速要放慢，语句要简短，关键的语句要重复并用手势加强。用品放置位置固定, 实物定位可激发病人对其有关时间、地点、人物、环境的记忆；不断强化病人对色彩、食物的辨认。鼓励病人回忆过去的生活经历，帮助其认识目前生活中的真实人物与事件，以恢复记忆并减少错误判断。

干预可分三个阶段：首先通过复述一串顺序打乱的数字进行记忆恢复。先由复述三位数开始，护理者念完后立即让病人复述。复述后逐渐增加一位数，直至病人不能完成复述为止。其次利用看过的物品锻炼病人的记忆，让病人同时看几件物品，过一段时间鼓励他回忆看过的物品。最后鼓励病人对亲戚朋友姓名进行回忆，并且也可以对看过的电视内容进行回忆并复述。

4.7尿便功能障碍的康复

脑卒中后尿失禁、便秘和肠梗阻是常见问题。

对于尿失禁病人可指导病人进行排尿功能肌训练：交替收缩和放松腹肌和盆底肌，每次持续时间10秒钟，共重复15次，每天练习3次以上。

对于便秘病人日常饮食要注意液体和粗纤维食物的摄入，帮助病人与以前的大便习惯相一致的规律的如厕时间。协助病人做腹部按摩，帮助排便。病人取仰卧位，解开裤带，将双膝屈曲后双足并足放在床上，放松腹肌。将一手掌放在脐正上方，用除拇指外的四指腹，从右向左，按顺时针方向按摩。当按摩至左下腹时，应加强指的压力使之不感疼痛为度，亦可用双手重叠施压按摩。如果施的压力不够，无法对肠道部产生刺激。可在便前作一次，每次作10分钟左右。每次按摩之前除双手搓热外，还可用热毛巾热敷腹部，使效果更佳。也可给予麻仁丸等缓泻剂或用开塞露通便，便后应用温水清洗局部，保持局部皮肤清洁干燥。

(张雯静)